Az insulin felfedezésétõl tudjuk, hogy a subcután adott insulin számos problémát vet fel. A felszívódás lassú és változékony, jelentõs a létrejövõ hyperinsulinaemia, az elhúzódó hatású insulin készítmények nem biztosítanak egyenletes insulinszintet. Ezek a készítmények éjszakai hypoglykaemiát okozhatnak és a reggeli vércukorszintek pedig a kívánt tartomány felé eshetnek. A fenti problémákra adott egyik válasz közé tartozik az insulinpumpa.

Az elsõ insulinpumpa 1963-ban leginkább egy háti permetezõ készülékre emlékeztetett.
A 70-es években az insulinadagoló pumpát a normoglykaemia közeli tartomány kisérleti vizsgálatára alkalmazták. Abban az idõben még hiányzott a bizonyíték a normoglykamia jelentõségére a diabeteses komplikációk megelõzésében. A DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) 1993-ban mérföldkõként bizonyította, hogy 1-es típusú cukorbetegek jobb anyagcserevezetése csökkentette a diabeteses szövõdmények gyakoriságát, a szövõdmények progresszióját lassította. Az ebben a vizsgálatban intenzív insulin kezelést kapó betegek mintegy 40%-a insulinadagoló pumpát használt.
Ma világszerte mintegy 200 000 cukorbeteg használ insulinpumpát. A pumpakezelést az irodalomban CSII-nek rövíditik – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion kifejezésbõl.

A mai insulinpumpák nem hasonlíthatók össze a korábbi ormótlan szerkezetekkel. A pumpa egy programozható finom szerkezet, miniatûr számítógép, mely a subcután a hasfalba behelyezett katéteren át „folyamatosan” adagolja az insulint. A folyamatosság valójában azt jelenti, hogy mikroadagok kerülnek beadásra, pl. 3 percenként az adott óra basis adagjának 1/20-ad részét adagolja a pumpa.
A pumpa jobban tudja utánozni a fiziológiás insulin termelést, mint a más eszközzel végzett intenzív insulin kezelés. A pumpakezelés egyik legnagyobb elõnye, hogy a basis insulint a beteg igényeinek megfelelõen lehet adagolni. A pumpa programozásával változtatható, órákra lebontható a beadott basis insulin mennyisége. Az étkezésekhez szükséges prandialis insulint is a pumpa „adja be”. A beteg néhány gombnyomás segítségével az aktuális vércukor , a fogyasztott szénhidrát, testmozgás fügvényében adja meg a készüléknek a beadandó adagot. A készülékek kb. mobiltelefon méretûek, használatukat könnyen megtanulják a betegek. A pumpa jelenlétét a legtöbb beteg rövid idõ alatt megszokja, ritka , hogy a beteg a használat után nem kívánja a pumpakezelést folytatni. A pumpa bármikor levehetõ néhány mozdulattal, pl. nyáron strandolás alkalmával. Ilyenkor a kezelést insulinadagoló pennel kell folytatni.

A pumpakezelés feltételei:

• A beteg akarata és motiváltsága
• Megfelelõ számú vércukor önellenõrzés
• Megfelelõ oktatás a pumpáról
• A pumpakezelésben tapasztalt diabetes-team felügyelete

A pumpakezelés indikációi:

• 1-es típusú diabetes, ahol nem sikerült intenzív inzulin kezeléssel elérni a megfelelõ szénhidrátháztartást ismételt oktatás, diétás tanácsadás ellenére
• Gyakori hypoglykaemiák
• Kifejezett hajnali jelenség

Speciális indikációt jelenthet olyan terhesség, illetve gyermekvállalás elõtti idõszak, ahol nem sikerült a normoglykaemiát biztosítani intenzív insulin kezeléssel. E mellett említik a pumpa elõnyét labilis, gyakori diabeteses ketoacidosissal járó ún. Brittle diabetes esetében és gyermekek-serdülõk insulinkezelésében is.

A kezelés megkezdésének alapfeltétele a beteg megfelelõ oktatása, motiváltsága. Maga a kezelés elkezdése megfelelõ tapasztalat után már könnyûnek mondható. A korábbi insulin adagot kb. 20 %-kal csökkentjük és az így kapott insulin mennyiségét 2 részre osztjuk. A beteg a felét adja basis adagként, felét pedig prandialis insulinként. Ez általában 0,9 NE/óra basis-insulin adagot jelent. Insulinként itt ultrarövid hatású insulinanalógot, Lisprot vagy NovoRapidot értünk. (Mivel terhességben nincs megfelelõ adat ezen analógok hatásáról, így terhesség esetében speciális reguláris insulin használható). A basis adag módosítása az éhomi és hajnali 3-kor mért vércukrok alapján történik. Az étkezés elõtti, prandialis insulin dózisát pedig az étkezés után 90 perccel mért értékek alapján szükséges módosítani.

Tudjuk, hogy napszakoktól függõen eltérõ az insulin érzékenység. Hajnali óráktól ez az érzékenység csökken reggelig, és hasonló változás figyelhetõ meg a késõ délutáni órákban is. Ez áll az ún. hajnali jelenség (dawn fenomenon) mögött, melyet klinikailag jellemez a lefekvéskor mért elfogadható vércukorérték után reggel észlelt vércukor-emelkedés. A pumpa lehetõvé teszi, hogy ezt a jelenséget is megfelelõen kezelhessük az insulinadag finom változtatásával.

A pumpakezelés potenciális veszélyei:

• Hypoglykaemia
• Ketoacidosis
• Fertõzés a kanül helyén

Vizsgálatok alapján a hypoglykaemia veszélye enyhén kisebb, mint a hagyományos és az intenzív insulinkezelés esetében. A korábbi pumpák esetében nem volt annyira megbízható a a pumpa riasztása a kanül elzáródása esetében, mint a mai készülékeknél. Mindenestre mivel a subcutan depot insulin mennyisége jóval alacsonyabb pumpakezelés esetében ezért a ketoacidosis gyorsabban alakulhat ki. Ez kivédhetõ a megfelelõ oktatással, önellenõrzéssel.
A szúrás helyén kialakult infekciók veszélye csökkenthetõ a 3 naponkénti kanülcserével. (A betegek többsége 3-5 naponta cserél.)

Pumpakezelés Magyarországon

Pár éve van lehetõség hazánkban a korszerû pumpák használatára. Jelenleg mintegy 120 beteg részesül ilyen kezelésben (felnõtt és gyermek). A pumpakezeléssel szerzett hazai elsõ tapasztalatokról Kautzky dr. és munkatársai számoltak be a Magyar Diabetes Társaság 2002-es kongresszusán. Ezek az eredmények kedvezõ anyagcsereváltozást bizonyítottak.

A Disetronic és a MiniMed cégek által gyártott készülékek egyre többet tudnak, ahogy fejlõdik a computer technika, úgy kerülnek egyre korszerûbb pumpák a gyakorlatba. Ezek a készülékek ma a diabetológi csúcstechnológiája közé tartoznak.
A pumpakezelés egyik korlátja a kezelés ára. Meg kell állapítani, hogy ez a kezelés drágább, mint a konvencionális és az intenzív insulin therápia. 1 db pumpának a beteg által fizetett költsége kb. 75 000 Ft, a kanülök, szerelékek cseréjének havi költsége 5000 Ft körüli. Jelenleg kérelem alapján pumpacentrumok javaslata alapján az OEP ítéli meg a támogatást a pumpához. Tehát jelentõs anyagi terhet jelent a betegek számára ez a kezelési forma. A „drágaság” esetében nem szabad azonban elfelejteni, hogy a szövõdmények elkerülése sokkal olcsóbb, mint a komplikációk kezelése. Ha adott esetben más eszközzel nem biztosítható a normoglykaemia akkor a pumpakezelést is mérlegelni kell, mert lehet, hogy ez olcsóbb mint a szövõdmények ellátása. Összehasonlításként említem, hogy a Magyarországhoz hasonló adottságú és lakosságú Csehországban a pumpakezelés ingyenes, ott mintegy 2000 beteget kezelnek insulin pumpával.

Összefoglalva a CSII, a pumpakezelés megfelelõ indikáció esetében hatékony eszköz a normoglykaemia biztosítására. Semmiképpen sem teszi feleslegessé az önellenõrzést, sõt a kezelés alapfeltétele a gyakori vércukor önellenõrzés. A pumpa nem tud gondolkodni, a megfelelõ terápiás döntést a betegnek, illetve az orvosnak kell meghoznia a glukóz értékek függvényében. Reméljük, hogy ezt a kezelési lehetõséget is egyre több betegnek ajánlhatjuk majd fel. A pumpacentrumok szakemberei és a szerzõ személyes tapasztalata alapján is egyértelmû helye van ennek a kezelési módszernek.

CGMS – Continuous Glucose Monitoring System

A vércukor önellenõrzés elterjedése az insulin felfedezése utáni egyik legnagyobb eredménye volt a diabetologiának. Ez tette lehetõvé a kezelés módosítását a mért értékek függvényében. Az önellenõrzés javította a betegek életminõségét, kezelését, anyagcserehelyzetét.

Az intenzív insulin kezelésben részesülõ beteg részére azt tanácsoljuk, hogy legalább 3 alkalommal mérjen vércukrot 1 nap során. Elõfordul, hogy a beteg naplójában a kívánt tartományban találhatók a vércukorértékek többsége, de az utolsó 2-3 hó szénhidrát anyagcseréjét tükrözõ HbA1C érték magasabb a vártnál. Ennek oka lehet a technikai hiba a készülékben, nem megfelelõ technikájú mérés, lejárt, nem jól tárolt tesztcsík, nem megfelelõ idõpontban történõ mérés (pl. az étkezés utáni mérések nem 90-120 perccel étkezés után történnek, hanem hamarabb.) Ezeket a lehetõségeket számba kell vennünk ellentmondó adatok esetében, ellenõriznünk szükséges a vércukor önellenõrzés helyességét. Elõfordulhat azonban, hogy nem a fenti leírt hibák állnak a diskrepancia mögött. Lehetséges, hogy a beteg által mért értékek jók és mégis magas a HbA1C érték.

Ennek oka lehet, hogy a jelentõs vércukoringadozás észlelhetõ a nap folyamán és nem a kiugróan magas, vagy alacsony értékek esetében történik mérés. Ez hasonló ahhoz, amikor egy rhytmuszavar nem észlelhetõ az éppen elkészített EKG felvételeken. Ilyenkor gyakran EKG Holter monitorozás tárja fel a problémát.

A CGMS egy insulinpumpához hasonló méretû készülék. Egy vékony katéter kerül behelyezésre subcután, melynek végén kicsiny érzékelõ, szenzor található. A szenzor glukóz-oxidáz enzimet tartalmaz. Glukóz jelenlétében hidrogénionok szabadulnak fel, a szenzorban található nemesfém-elektródok között potenciálkülönbség alakul ki. 10 másodpercenként kerül jel a szenzorból egy kábelen át a memóriaegységbe, amely 5 percenként átlagol. Ez gyakorlatilag vércukor folyamatábrát ad majd, naponta 288 mérést végez a készülék..

A betegnek legalább 4 „hagyományos” vércukor önellenõrzést kell végeznie a monitorozás során, kalibrálnia kell a készüléket, a mért értékeket a készülékbe szükséges beütnie. 2 gomb segítségével a beteg a készülékbe rögzíti az insulinadás, az étkezés, esetleges hypoérzés és egyéb fontos esemény idõpontját. E révén az adatok letöltése során a számítógép majd megadja ezeket az eseményeket is, jelölésre kerülnek a kapott grafikonon. Ez segít majd terápiás döntések meghozatalában. A monitorozással felderíthetõk korábban nem észlelt hypoglykaemiák, fény derülhet Somogyi effektusra. A szenzor 3-5 napig maradhat subcután, a pácienseket nem zavarja mindennapos tevékenységükben.

Maga a készülék nem mutatja az aktuálisan mért vércukor értékeket, mert ez kedvezõtlenül is befolyásolhatna egyes a betegeket, pl. indokolatlan korrekciók, és nem a vizsgálni kívánt állapotról adna felvilágosítást. A 72 órás monitorozás után a szenzor, a subcután elhelyezett katéter eltávolításra kerül és a tárolt adatok letölthetõk interface segítségével számítógépre. A számítógép megjeleníti az adatokat numerikusan és grafikusan, a különbözõ napok vércukorgörbéi egymásra is illeszthetõk. A letöltött adatokkal megtudhatjuk, hogy miképpen reagál a beteg az adott insulinra, az étkezésekre, testmozgásra, jól követhetõ a változások kinetikája. Összességében olyan adatokat kaphat a beteg és kezelõorvosa, melyek nem kaphatók meg a vércukorönellenõrzés révén. A beteg kezelését javítani lehet, javulhat a beteg életminõsége és életkilátása.

Az említett vércukormonitorozást a nagyszámú korábbi vizsgálat alapján 1999-ben fogadta el az FDA (Food and Drug Administration). Magyarországon kb. 2 tucatnyi , az amerikai MiniMed cég által gyártott készülék használatos diabetes centrumokban. Bár egy szenzor költsége kb. 15 000 Ft, és a készülék sem olcsó, de klinikai értéke megfelelõ kérdésfeltevés, betegválasztás esetében bizonyosan költséghatékony. A fent leírtak alapján indokolt lehet, hogy ez a módszer is bekerüljön a társadalombiztosítás által térített eljárások közé.

Az insulinpumpa kezelést szokták említeni, mint ún. nyitott hurkot, open loop. A pumpa elvégzi az insulin adagolását. Ha szenzor is jelen van, vércukor monitorozás történik, akkor már a vércukorszintek érzékelése is megtörténik. Ha ez a két rendszer össze van kötve – a mért vércukor eredmények függvényében megfelelõ program, algorhytmusok alapján adagolja a pumpa az insulint, akkor a rendszer már zárt, closed loop – ez valójában a mesterséges pancreas. Ez a rendszer már elképzelhetõ, de nem adott még a klinikai felhasználás lehetõsége.

Langerhans-sziget átültetése

Ennek során emberbõl származó szigetsejteket juttatnak be a köldökvénán keresztül a szervezetbe. A bejuttatott sejtek egy része megtapad, és inzulint kezd termelni. Bíztató eredményeket közöltek errõl a módszerrõl, de kevés még a tapasztalat vele kapcsolatban. Az átültetés egyik gátja, mindenképpen az eljárás költsége.

Hasnyálmirigy-átültetés

Ez a módszer évtizedek óta ismert, de alkalmazása korlátozott nehézsége, költséges volta miatt. Az átültetést legtöbbször kombináltan, vese-hasnyálmirigy átültetésként végzik el. Sikeres átültetéskor mind a veseelégtelenség, mind a cukorbetegség „meggyógyulhat". Az átültetés tartós immunszupressziót igényel – azaz gyógyszeres kezeléssel kell megelõzni, hogy a szervezet immunrendszere kilökje a beültetett szöveteket.